１：直ちに禁煙しようと考えている事
２：ニコチン依存症のスクリーニングテストが5点以上である事
| テスト1 | 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまう事がありましたか。 |
|---|---|
| はい（1点）、いいえ（0点） | |
| テスト2 | 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことはありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点）、 禁煙や本数を減らそうとしたことがない（0点） |
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| テスト3 | 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてたまらなくなることがありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点）、 禁煙や本数を減らそうとしたことがない（0点） |
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| テスト4 | 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。 （イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加） |
| はい（1点）、いいえ（0点）、 禁煙や本数を減らそうとしたことがない（0点） |
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| テスト5 | テスト4の問いでうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始める事がありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点）、 禁煙や本数を減らそうとしたことがない（0点） |
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| テスト6 | 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっていても、吸う事がありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点）、重い病気にかかったことがない（0点） | |
| テスト7 | タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても吸うことがありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点）、健康問題は起きていない（0点） | |
| テスト8 | タバコのために自分に精神的問題（喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつなどの症状が出現している状態）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点）、精神的問題が起きた事がない（0点） | |
| テスト9 | 自分はタバコに依存していると感じる事はありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点） | |
| テスト10 | タバコが吸えないような仕事や付き合いを避けることが何度かありましたか。 |
| はい（1点）、いいえ（0点） |
３：ブリンクマン指数（１日喫煙本数Ｘ喫煙年数）が200以上であること
４：禁煙治療を受けることに文書で同意していること
５：これまで健康保険を用いて禁煙治療を行って、禁煙が成功しなかった方の場合、前回の治療開始日から１年以上経過していること
以上です。
ご不明の点はクリニックまでご連絡下さい。